Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren und/oder Dienstleistungen:
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bestellt am/erhalten am:
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Name des Verbrauchers:
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Anschrift des/der Verbraucher(s):
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Datum, Unterschrift des/der Verbraucher(s)